好人

据说有不少疾病,只要诊断正确,治疗方案是标准化了的。现在有三个医生。

第一个医术很高明。病人来了,他很快就诊断出是A疾病。对症治疗,几天,病人好了。

第二个医术很一般。病人来了,他诊断成B疾病。对症治疗,没效果,改诊断为C疾病。对症治疗,没效果,改诊断为D疾病。对症治疗,没效果,改诊断为A疾病。对症治疗,好了。 医术虽不高明,却尽了全力,病也终究是好了。病人还是很感激。

第三个医术跟第一个一样好,却装糊涂。明明知道是A疾病,硬是诊断成B,然后C,然后D,最后A。表面看来,跟第二个医生一样。病人依旧感激。

我们无法区分第二和第三个医生,哪个是笨,哪个是坏。经济学上,这叫信息费用。如果信息费用为0,所有医生都必须做好医生。但如果信息费用为0,哪里还需要医生?

这个故事告诉我们,如果我们以是否尽力作为衡量标准,那么笨人将活得很快乐。作为从小就被指责懒惰的我,对此深有体会。幸好聪明人还有别的福利,否则老子早就投降了。

现在,我们用市场的方法解决这个困难。不管你是笨还是坏,患者的评价说了算。于是2和3没有区别,反正都是差。竞争之下3会向1靠拢。但1也可能向3靠拢。竞争之下,医生的“故意误诊”行为会受到抑制,但未必完全消除。这不是天方夜谭。今天国内的医院,动不动让你做100个检查,然后吊30斤葡萄糖的,就是如此。

我不是说市场万能,但如果说国内医学界乱象是因为所谓“医疗产业化”,因为医生“自私自利”,这是浅见。问题根源是以药养医,以及医生人力资源的不自由。这导致医院乱开药、乱做检查,而医生供给不足。

医生故意误诊的行为能否消除?前面说了,医生这专业之所以存在,是因为诊断是一件很困难的事,
“信息费用高”也,而“故意误诊”也是信息费用的一部分。换言之,医生自己的价值,和他之所以可以乱开药,竟是来自同一个根源。那为什么他们要通过故意误诊的方式,将自己的能力兑换成金钱呢?不考虑“医德”这一个变量(不是不重要而是暂时不考虑),假设所有医生都是为赚钱,那么诊断的价值能否被充分定价呢?试看一例:豪斯医生第一季第一集,病人得猪肉绦虫病,导致突发失语。一开始怎么都查不出,差点命都没了。最后医生猜到了,她还死活不肯化验,幸好有个医生想到可以在小腿处作X光,验证了猪肉绦虫病,吃几片药,就好了。如果有个聪明的医生,一开始就看出了是猪肉绦虫,开了药,省去了一场痛苦和生命危险,问病人拿5000刀,老实讲真是不冤枉,可病人绝对不肯给。换句话说,衡量医生在一个case中的诊断能力,费用是相当高的。现实生活中,有不同的方式去解决这个困难。有时,医生的能力会作为一个整体被衡量。在医生可以自由执业的地方,能力越高的医生自然费用越高。一个高明医生的某一个case,病人可能小病花了大价钱,可能大病花了普通价钱,前者相当于亏了,但没办法,case by case定价太困难。事实上小病的人,除非很有钱,否则可能不看很贵的医生。有时病情可能因此耽误,但没办法,还是因为case by case 定价太困难。医生故意误诊,一定程度上弥补了定价的困难:明明知道你是猪肉绦虫,先说别的,弄你几千刀,再治猪肉绦虫,你花了钱还贴贴服服。代价是病人的健康。尽管听着很缺德,但客观上这也可能是一条出路:如果完全不允许这样,社会上好的医生可能大量短缺,后果或许更严重。

目前看来,由于信息费用的高昂,要消除医生故意误诊的行为很难,只能设法减少。允许医生自由执业和定价,医生的水平得到整体衡量,这可能是衡量医生水平费用较低的一种方式.而医生故意误诊的行为成本也上升,受到抑制,或者采取对病人伤害较少的方式(例如明明党参治得好,非要用人参之类)。将来如果人工智能发展得好,鉴定医生是否乱开药可能变得很容易。可是如果有这么一天,还是那句话,我们也许不怎么需要医生了。

我的经济学水平就只能推这么多了,老实讲我本来没想写这么长。。。文章总得收个尾吧。最近机缘巧合,让我思考了一下何谓善何谓恶的问题。其实世事远没有好坏这么简单。有些事情局部是坏的,整体却是好的。有些人现在是坏的,改了制度就变成好的。我们通常表扬好人批评坏人,潜意识里面,似乎这样是最好的方式。其实摆好一个好的制度,让人发挥最大的作用,才是真正有用的。

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